Υποβολή Αίτησης για το Πρόγραμμα “Επιστήθιες Φίλες”

Όνομα*

Επίθετο*

Διεύθυνση*

Ταχ. Κώδικας*

Αρ. Σταθερού Τηλεφώνου

Αρ. Κινητού Τηλεφώνου*

Email address*

Εργάζεστε*

Ναι

Όχι

Είδος Εργασίας*

Ημερομηνία Γεννήσεως*

Αρ. Κάρτας Γενικού Νοσοκομείου*

Αρ. Δελτίου Ταυτότητας*

Δύο όψεις ταυτότητας*

Αρ. Κάρτας Ογκολογικού Κέντρου*

Κάρτα Ογκολογικού*

Δεν έχω υποβληθεί σε χειρουργείο

Ονομασία Χειρουργικού Κέντρου*

Ημερομηνία Χειρουργείου*

Παρακαλώ επιλέξτε το είδος Μαστεκτομής:

Διαγνωστήκατε με Λεμφοίδημα; *

Ναι

Όχι

Η αίτηση σας αφορά στην παραχώρηση επιχορήγησης για αγορά:

Περούκας

Στηθόδεσμου

Στηθόδεσμου με Σιλικόνη

Επισυνάψετε αντίγραφο απόδειξης της αγοράς του προϊόντος

Έχετε λάβει ξανά στο παρελθόν επιχορήγηση για περούκα ή στηθόδεσμο;*

Ναι

Όχι

Έχετε τακτοποιημένες τις οφειλές σας έναντι του Συνδέσμου;*

Ναι

Όχι

Για να πληρώσετε την ετήσια συνδρομή σας κάνετε κλίκ εδώ για να "αγοράσετε" την συνδρομή από το ηλεκτρονικό μας κατάστημα. Θα ανοίξει νέο παράθυρο, οπότε όταν συμπληρώσετε την πληρωμή ελάτε πίσω σε αυτό το παράθυρο και πατήστε το "Submit" πιο κάτω.

Σημείωση: Για επιδοτήσεις που αφορούν στην αγορά περούκας παρακαλούμε όπως υποβάλετε (σε μορφή pdf ή jpeg) τραπεζικό αντίγραφο στο οποίο εμφανίζονται οι απαραίτητες πληροφορίες του λογαριασμού σας και ειδικότερα, το ονοματεπώνυμο κατόχου του λογαριασμού, ο αριθμός IBAN και ο κωδικός SWIFT/BIC.

Upload*

This field should be left blank

Υποβολή Αίτησης για το Πρόγραμμα “Επιστήθιες Φίλες”

Είμαστε εδώ για σένα.